Epiretinalna membrana: nabor na žutoj mrlji

Ivica vrata više nije sasvim prava. Redovi pločica u kupatilu se blago talasaju. Pri čitanju slova kao da beže iz sredine reda, a nove naočare tu ništa ne menjaju. Bočni vid radi normalno, pa se sve to lako pripiše umoru ili godinama. Ako vam je posle pregleda rečeno da imate epiretinalnu membranu, nabor u makuli ili celofansku makulopatiju, reč je o jednom istom nalazu pod tri imena. Ovaj tekst objašnjava šta je ta providna opna, zašto nastaje, po čemu se prepoznaje, kada se samo prati na kontrolama i kada se predlaže operacija. Širu sliku o bolestima centra mrežnjače dali smo u tekstu o žutoj mrlji, rupi u makuli i epiretinalnoj membrani, a ovde ulazimo u samu membranu.

Šta je epiretinalna membrana

Mrežnjača je tanak sloj u dnu oka koji prima sliku. Njen centar, veličine svega nekoliko milimetara, zove se žuta mrlja ili makula. Njome čitate, prepoznajete lica i vidite sitne detalje. Sve ostalo, ceo bočni vid, dolazi iz okolne mrežnjače.

Epiretinalna membrana je tanko, providno tkivo koje se stvori na samoj površini makule, kao opna preko nje. Dok samo leži na mrežnjači, ne mora ništa da menja. Problem počinje kada se to tkivo vremenom skupi. Pošto je čvrsto zalepljeno za površinu, skupljanjem povuče mrežnjaču ispod sebe i nabora je, otprilike kao kada se providna folija zategne preko tkanine. Zbog tog izgleda se stanje zove i celofanska makulopatija, a u svakodnevnom govoru nabor u makuli.

Važno je odmah razdvojiti dve stvari koje pacijenti često pomešaju. Membrana nije zamućenje sočiva, dakle nije siva mrena. Nije ni zamućenje kapsule koje se javi posle operacije katarakte i rešava laserom, o čemu smo pisali u tekstu o sekundarnoj katarakti. Membrana je promena na samoj mrežnjači, dakle dublje u oku, i zato se ni kapima ni laserom ne uklanja.

Zašto se opna stvori preko makule

Najčešći razlog su godine i sasvim uobičajena promena u oku koja ide uz njih. Unutrašnjost oka ispunjava staklasto telo, providni gel. S vremenom se ono skuplja i odvaja od mrežnjače. To odvajanje je normalan događaj i najčešće prođe bez posledica, ali ponekad na površini makule ostanu sitni ostaci i ćelije koje se tu razmnože i formiraju opnu. U takvim slučajevima se kaže da je membrana idiopatska, što znači da nema drugog uzroka osim samog procesa starenja oka.

Membrana može da nastane i kao posledica nečega što se u oku ranije dešavalo. Najčešće se pominju:

• pukotina na mrežnjači ili ranije odvajanje mrežnjače, kao i lečenje laserom zbog toga
• ranija operacija u oku, uključujući vitrektomiju
• zapaljenja unutar oka
• bolesti krvnih sudova mrežnjače i promene kod dijabetesa
• povreda oka

Zato lekar posle nalaza membrane pregleda i ostatak očnog dna, na oba oka: da se vidi da li iza nabora stoji nešto što i samo traži lečenje. Kod osoba sa dijabetesom makula je posebno osetljiva, pa se tu redovne kontrole očnog dna podrazumevaju, kao što smo objasnili u vodiču o dijabetesu i vidu.

Kako izgledaju smetnje

Membrana ne boli. Oko spolja izgleda potpuno normalno, nema crvenila ni sekreta, i upravo zato se promena često otkrije kasno. Ono što se menja jeste kvalitet slike u samom centru vidnog polja:

• prave linije deluju krivo ili talasasto: dovratak, fuge između pločica, redovi teksta
• slova nedostaju ili beže iz sredine reda pri čitanju
• u centru slike stoji blaga siva ili zamućena zona
• lica i sitni detalji se teže raspoznaju, iako bočni vid radi normalno
• predmeti na jednom oku deluju krupnije ili sitnije nego na drugom

Poslednji znak zna da zbuni. Kada je površina makule nabrana, receptori u njoj su gušće ili ređe raspoređeni nego na zdravom oku, pa mozak dobija sliku malo drugačije veličine. Za pacijenta to izgleda kao da mu se oči "ne slažu".

Vrlo često se sve to primeti sasvim slučajno, kada se jedno oko iz nekog razloga zaklopi. Zdravo oko dugo pokriva posao oba. Zato vredi povremeno, na minut, zatvoriti jedno pa drugo oko i pogledati u nešto sa pravim linijama, na primer u ram prozora.

Smetnje iz makule se razvijaju polako i traže pregled u razumnom roku, u narednim danima ili nedeljama. Nešto sasvim drugo je nagla senka ili zavesa koja ulazi sa strane, iznenadni pljusak novih mušica pred očima sa bleskovima svetla ili nagli pad vida. To su znaci koji ne trpe čekanje i o njima smo pisali na stranici kada je hitno.

Kako se postavlja dijagnoza

Pregled počinje širenjem zenica kapima, posle čega lekar pregleda očno dno i vidi da li na makuli postoji sjajna, naborana zona. Membrana je providna, pa se na običnom pregledu vidi posredno, po naborima koje pravi.

Ono što daje pravi odgovor jeste OCT snimak, optička koherentna tomografija. Snimanje traje nekoliko sekundi po oku, nema kontakta sa okom i ne boli. Na preseku se vidi sam sloj membrane preko površine, koliko je tkivo ispod nje nabrano, da li je izravnato prirodno udubljenje u centru makule, da li se nakupila tečnost i, što je posebno važno, da li ispod membrane počinje da se stvara rupa u makuli. Sve to su podaci koje pacijent ne može da oseti, a od kojih zavisi odluka o daljem toku.

Snimak sa prve kontrole postaje merilo za sve kasnije: kada se posle nekoliko meseci ponovi, poređenje pokazuje da li nalaz miruje ili se menja. Zato se stari snimci čuvaju. Kako izgleda ceo pregled očnog dna, opisali smo u tekstu o oftalmološkom pregledu i pregledu očnog dna.

Nalaz na papiru tumači lekar koji vas je pregledao, jer se ista reč u nalazu kod dva oka može drugačije proceniti. Ovaj tekst objašnjava pojmove, ali ne može da zameni tu procenu.

Kada se membrana samo prati

Ovo je deo koji pacijenti najređe očekuju, a najčešće se odnosi baš na njih. Veliki broj membrana ne traži nikakvu operaciju. Blaga opna koja ne pravi smetnje, uz stabilan nalaz na OCT snimku i vid koji je i dalje dovoljan za čitanje i vožnju, obično se samo prati.

Praćenje u praksi znači nekoliko jednostavnih stvari. Kontrole se zakazuju na razmak koji odredi lekar prema nalazu, obično na nekoliko meseci, i na njima se ponavlja OCT. Kod kuće se povremeno proverava svako oko posebno, gledanjem u prave linije ili u Amslerovu mrežu ako ste je dobili. Ako se linije izobliče više nego ranije, kontrola se pomera napred i ne čeka se zakazani termin.

Za razliku od vlažne degeneracije žute mrlje, koja se leči injekcijama u oko, za membranu ne postoje kapi, injekcije ni laser koji je rastvaraju. To zvuči obeshrabrujuće, ali ima i drugu stranu: membrana koja miruje ne mora da napreduje. Kod dela ljudi nalaz ostane godinama isti. Zato praćenje nije gubljenje vremena nego razumna odluka kada su smetnje male.

Kada se predlaže operacija

Odluka o operaciji ne donosi se po debljini membrane na snimku, nego po tome koliko vam ona smeta u životu. O zahvatu se razgovara kada:

• izobličenje slike ometa čitanje, rad ili vožnju
• oštrina vida na tom oku osetno padne u odnosu na ranije nalaze
• uzastopni OCT snimci pokazuju da se zatezanje pojačava, da makula otiče ili da se ispod opne stvara rupa

Vreme jeste bitno, ali ne na način na koji se to obično shvati. Ne radi se o danima, nego o tome da makula koja je dugo nabrana teže povrati svoj oblik nego ona koja se tek počela izobličavati. Zato je bolje doći na kontrolu kada primetite promenu nego čekati godinu dana. Koliko vida se posle operacije vrati zavisi od toga koliko je bio oslabljen pre nje, koliko dugo je membrana stajala i od stanja ostatka mrežnjače. Procenu za vaše oko daje lekar posle pregleda i OCT snimka.

Kako teče operacija

Membrana se uklanja vitrektomijom. Kroz tri otvora na belini oka, promera oko pola milimetra, uklanja se staklasto telo koje vuče makulu. Zatim hirurg pod mikroskopom, mikropincetama, uhvati ivicu opne i pažljivo je oljušti sa površine mrežnjače. Pošto je membrana providna, koriste se boje koje je učine vidljivom. Često se u istom aktu skine i unutrašnja granična membrana, najtanji sloj na površini mrežnjače, da bi se smanjila šansa da se nabor ponovo stvori.

Za razliku od operacije rupe u makuli, ovde gasni mehur i strogo držanje položaja glave najčešće nisu potrebni, jer nema otvora koji treba pritiskati dok zarasta. To oporavak čini znatno lakšim. Zahvat se radi u lokalnoj anesteziji, oko se ne vadi iz duplje i pacijent tokom operacije ne oseća bol, iako oseća dodir i vidi svetlo. Više o samom zahvatu i pripremi napisali smo u tekstu o operaciji mrežnjače i vitrektomiji.

Oporavak i šta se očekuje posle

Prvih dana oko je osetljivo, može da suzi i da bude blago crveno, a vid je maglovit. To je očekivano. Kapi se uzimaju po rasporedu koji dobijete, oko se ne trlja, a fizički napor i prašnjavi poslovi se odlažu dok lekar ne kaže drugačije. Sve što se odnosi na prve nedelje posle operacija mrežnjače, uključujući i slučajeve kada gas ipak jeste korišćen, sabrali smo u tekstu o oporavku posle operacije mrežnjače.

Dve stvari vredi znati unapred. Prva je da se oporavak meri mesecima, a ne danima: makula se polako opušta pošto se zatezanje ukloni, pa se vid popravlja postepeno, često tokom tri do šest meseci. Druga je da kriva slika obično nestaje sporije nego što se vraća oštrina, i kod dela ljudi ostane blago izobličenje. Zbog toga se pre operacije razgovara o tome šta je za vas glavna smetnja.

Kod odraslih koji još imaju svoje prirodno sočivo, ono se posle vitrektomije po pravilu brže zamuti nego što bi inače. To nije komplikacija nego očekivan tok i rešava se kasnije operacijom katarakte, a kako izgleda taj oporavak opisali smo u posebnom tekstu o oporavku posle operacije katarakte. Posle operacije se javljate odmah ako se pojavi jak bol koji ne prolazi, nagli pad vida, pogoršanje crvenila iz dana u dan ili roj novih mušica sa bleskovima svetla.

Gde se pregled i operacija rade u Nišu

Doc. dr Marko Zlatanović je očni hirurg i subspecijalista vitreoretinalne hirurgije, dakle lekar čiji je uži posao mrežnjača, makula i staklasto telo. Pregled, OCT snimak i operacije se rade u Klinici Maja u Nišu, na Vizantijskom bulevaru 33. Kod membrane je to praktično važno, jer se odluka o operaciji često donosi tek na drugom ili trećem snimku, poređenjem sa prethodnima. Opis zahvata na centru mrežnjače stoji i na stranici o hirurgiji žute mrlje.

Najčešća pitanja

Može li epiretinalna membrana da prođe sama?

Kod manjeg broja ljudi opna se sama odlepi od makule i smetnje se povuku. To se dešava, ali se na to ne računa i ne čeka se godinama da bi se videlo. Ono što se radi jeste praćenje: ako nalaz miruje i vid je dovoljan, kontrole su dovoljne.

Postoje li kapi ili injekcije za nabor u makuli?

Ne. Membrana je tkivo na površini mrežnjače i ne rastvara se lekom. Injekcije u oko koriste se kod drugih stanja makule, na primer kod vlažne degeneracije ili otoka makule, ali samu opnu ne uklanjaju. Jedino što je uklanja jeste operacija, i to samo kada je zaista potrebna.

Da li membrana može da dovede do slepila?

Membrana pogađa centar vidnog polja i može da oslabi oštrinu na tom oku, ali ne dira bočni vid, pa se ne gubi snalaženje u prostoru. Kod većine ljudi promena ostane umerena. Koliko će vid biti oslabljen kod vas procenjuje lekar na osnovu pregleda i OCT snimka, jer se to razlikuje od oka do oka.

Koliko brzo napreduje?

Najčešće sporo, kroz mesece i godine, a kod dela ljudi nalaz godinama ostane isti. Zbog te sporosti se promena i primeti kasno. Ako se izobličenje pojača za nekoliko nedelja, to je razlog da se kontrola pomeri napred.

Smem li da čitam, gledam televiziju i vozim?

Čitanje i televizija ne oštećuju oko sa membranom i ne ubrzavaju promenu, iako mogu brže da vas zamore. Vožnja zavisi od toga koliko vidite na oba oka zajedno i da li ispunjavate uslove za vozačku dozvolu, pa je to pitanje za lekara na pregledu, a ne stvar procene kod kuće.

Da li se membrana može vratiti posle operacije?

Kod manjeg broja ljudi se posle operacije ponovo stvori tanka opna. Upravo zbog toga se često skida i unutrašnja granična membrana tokom istog zahvata. Ako se nalaz ponovi, ne znači da se odmah ponovo operiše: odluka se donosi po istim merilima kao i prvi put, prema smetnjama i nalazu.

Koliko traje oporavak posle operacije?

Vid se popravlja postepeno, najčešće kroz tri do šest meseci, ponekad i duže. Prvih nedelja je slika maglovita i to je očekivano. Krive linije se ispravljaju sporije nego što se vraća oštrina.

Gde mogu da uradim pregled i OCT u Nišu?

U Klinici Maja, Vizantijski bulevar 33, Niš. Termin se zakazuje telefonom na 018 533 036 ili preko stranice za zakazivanje.

Zakažite pregled

Ako vam linije deluju krivo, ako slova beže iz sredine reda ili vam je na nekom pregledu već pomenuta membrana na makuli, pregled sa OCT snimkom je najkraći put do jasnog odgovora šta se dešava i da li išta treba raditi sada. Doc. dr Marko Zlatanović pregleda i operiše u Klinici Maja u Nišu. Pozovite 018 533 036 ili popunite formular na sajtu. Klinika Maja, Vizantijski bulevar 33, Niš.

Ovaj tekst je informativnog karaktera i ne zamenjuje pregled kod lekara. Nalaz sa vašeg OCT snimka i uputstva koja ste dobili od svog lekara imaju prednost nad opštim objašnjenjima iz ovog teksta.