Dijabetes i vid: kako šećer oštećuje oko bez simptoma

Ako živite sa dijabetesom, verovatno ste već čuli rečenicu "šećer kvari vid". Ono što se ređe kaže naglas jeste da dijabetes i vid imaju jedan podmukao odnos: oko može tiho da trpi godinama, a da vi za to vreme vidite sasvim dobro. Bez bola, bez zamućenja, bez ijednog upozorenja. Zato ovaj vodič postoji - da razumete šta se tačno dešava u oku kada je šećer dugo povišen, kada treba da odete na pregled i šta sve savremena medicina može da ponudi, od običnih kapi za širenje zenica do hirurgije dijabetesne retinopatije. Dobra vest, i to prava: ako se promene otkriju na vreme, težak gubitak vida se u velikoj većini slučajeva može sprečiti.

Zašto na pregled kad ništa ne boli i dobro vidim

Ovo pitanje oftalmolozi čuju svakog dana i ono je sasvim razumno. Navikli smo da nas telo upozori kada nešto nije u redu - zaboli, zasvrbi, zategne. Mrežnjača ili retina (unutrašnja opna oka koja "hvata sliku") tu je izuzetak: ona nema receptore za bol, pa propadanje krvnih sudova u njoj ne boli i ne oseća se.

Zato vredi zapamtiti tri činjenice:

• Rana dijabetesna retinopatija najčešće nema nikakve simptome - promene se vide samo na pregledu očnog dna, dok pacijent vidi normalno.
• Otprilike jedna od tri osobe sa dijabetesom vremenom razvije neki oblik retinopatije, a dijabetesna retinopatija je vodeći uzrok slepila kod radno sposobnog stanovništva u svetu.
• Prema podacima američkog Nacionalnog instituta za oko, rano otkrivanje i pravovremeno lečenje u velikoj meri smanjuju rizik od teškog gubitka vida.

Drugim rečima: kada vid počne da pada, bolest je najčešće već uznapredovala. A kada se promene uhvate rano, mogućnosti su daleko veće. U Srbiji, gde oko 750.000 ljudi živi sa dijabetesom, a više od trećine obolelih to još ne zna, redovni pregled očnog dna je najjednostavnija zaštita vida koja postoji.

Rano otkrivanje je, uzgred, tema kojom se doc. dr Marko Zlatanović bavi i naučno: njegova doktorska disertacija posvećena je kapilarnoj mreži makule kod osoba sa dijabetesom kod kojih retinopatija još nije ni vidljiva - dakle upravo onoj najranijoj fazi koja se otkriva samo pregledom.

Dijabetes i vid: šta se tačno dešava u oku

Mrežnjaču hrani mreža sitnih krvnih sudova, tanjih od vlasi kose. Kada je šećer u krvi godinama povišen, zidovi tih sudova slabe. Na njima se stvaraju sitne izbočine (mikroaneurizme) koje počinju da propuštaju tečnost i krv u okolno tkivo. Delovi mrežnjače postepeno ostaju bez dotoka krvi, a oko na to odgovara na najgori mogući način - stvara nove krvne sudove koji su krhki, nepravilni i lako pucaju.

To je ceo mehanizam, ljudskim jezikom: curenje, zapušenje, pa krhka "zamena" koja pravi više štete nego koristi - i sve to u pozadini, dok centar slike još radi.

Faze dijabetesne retinopatije - od prvih promena do operacije

Lekari bolest dele u nekoliko stadijuma - ne morate da pamtite nazive, važna je logika: što je faza ranija, to su mere blaže.

• Neproliferativna (početna) retinopatija: na krvnim sudovima postoje sitne izbočine i tačkasta krvarenja. Vid je najčešće uredan. Potrebne su samo redovne kontrole i dobra regulacija šećera.
• Preproliferativna retinopatija: promene su šire i izraženije, sa krvarenjima u mrežnjači. Kontrole postaju češće.
• Proliferativna (uznapredovala) retinopatija: delovi mrežnjače ostaju bez krvotoka i stvaraju se novi, krhki krvni sudovi. Oni lako pucaju i mogu izazvati krvarenje u oku, ožiljno tkivo, pa i odlubljenje mrežnjače. Ovo je faza u kojoj se razmišlja o laseru i operaciji.
• Dijabetesni makularni edem (otok makule): tečnost se nakuplja u makuli, centru mrežnjače zaduženom za čitanje i prepoznavanje lica. Može se javiti u bilo kojoj fazi. O makuli, koju pacijenti znaju kao "žutu mrlju", detaljnije smo pisali u vodiču o žutoj mrlji.

Ko je najviše ugrožen

Rizik ne nosi samo "visok šećer" sam po sebi. Na razvoj retinopatije utiču:

• dužina trajanja dijabetesa (što duže, to veći rizik)
• loše regulisan šećer (visok HbA1c)
• povišen krvni pritisak
• povišene masnoće u krvi (holesterol, trigliceridi)
• bolest bubrega
• pušenje
• trudnoća kod žena koje su dijabetes imale i pre trudnoće

Za trudnice jedna važna dopuna: trudnoća može ubrzati napredovanje retinopatije kod žena sa postojećim dijabetesom tipa 1 ili 2, pa se pregled očnog dna preporučuje već u prvom tromesečju. Gestacijski dijabetes, onaj koji se javi tek u trudnoći, taj rizik ne nosi i ne zahteva poseban pregled očnog dna.

Koliko često dijabetičar treba da pregleda očno dno

Ovo je verovatno najkorisnija informacija u celom tekstu, pa je izdvajamo jasno:

• Dijabetes tip 2: pregled očnog dna odmah po postavljanju dijagnoze, jer promene mogu postojati i pre nego što je šećer otkriven. Zatim najmanje jednom godišnje.
• Dijabetes tip 1: prvi pregled pet godina od postavljanja dijagnoze, zatim najmanje jednom godišnje.
• Ako promene već postoje: kontrole se zgušnjavaju po nalazu - na 6 do 9 meseci kod umerenih, na 3 do 6 meseci kod izraženijih promena, prema proceni lekara.

Kako izgleda pregled i zašto posle njega ne treba odmah da vozite

Pregled je bezbolan. Prvo se zenice prošire kapima (midrijaza), da bi lekar mogao da vidi celu mrežnjaču, a ne samo njen centar. Po potrebi se radi i OCT - snimak sličan skeneru koji meri debljinu makule i otkriva otok pre nego što ga primetite, kao i fluoresceinska angiografija, koja pokazuje gde krvni sudovi cure i gde je krvotok prekinut.

Jedina "neprijatnost": posle širenja zenica vid je nekoliko sati zamućen i osetljiv na svetlo. Zato na pregled ne dolazite kao vozač - povedite pratnju ili isplanirajte prevoz.

Kada je hitno - mušice, tamna mrlja i zavesa pred okom

Većina ovog teksta govori o mirnoj, tihoj fazi bolesti. Ali postoje znaci kod kojih se ne čeka zakazani termin, nego se oftalmologu javljate isti dan:

• nagla pojava mnoštva "mušica" ili "paučine" koje plutaju kroz sliku
• tamna ili crvenkasta mrlja koja zaklanja deo vida
• osećaj da se "spustila zavesa" preko dela vidnog polja
• nagli, bezbolni pad vida na jednom oku

Kod dijabetičara ovakvi simptomi često znače krvarenje u staklastom telu (hemoftalmus) iz krhkih novih krvnih sudova, a "zavesa" može biti znak odlubljenja mrežnjače - stanja o kom smo detaljno pisali u tekstu o ablaciji retine. Nijedno od ta dva stanja ne prolazi samo od sebe, a vreme reagovanja je bitno. Zašto mušice ponekad znače nešto ozbiljno, a ponekad ne, objasnili smo u tekstu o mušicama pred očima.

Kako se leči - od regulacije šećera do vitrektomije

Lečenje se uvek kroji prema fazi bolesti. Redosled koraka izgleda ovako.

Osnova: regulacija šećera, pritiska i masnoća

Nijedna kap, injekcija ni operacija ne mogu da zamene dobru kontrolu dijabetesa. U ranim fazama upravo dobra regulacija šećera, krvnog pritiska i masnoća najviše usporava bolest - zato je saradnja oftalmologa i endokrinologa toliko važna.

Anti-VEGF injekcije

Za otok makule (dijabetesni makularni edem) prva linija lečenja danas su anti-VEGF injekcije koje se daju u oko. Zvuči neprijatno, ali se injekcija daje uz anesteziju u kapima i traje svega nekoliko sekundi. Lek smanjuje otok i smiruje nenormalne krvne sudove. Broj injekcija se ne može unapred obećati - počinje se serijom, a dalje se odlučuje po nalazu i OCT snimku. Iste anti-VEGF injekcije koriste se i kod vlažne degeneracije žute mrlje.

Laser fotokoagulacija

Kod proliferativne retinopatije laserom se tretiraju delovi mrežnjače kako bi se zaustavio rast novih krhkih krvnih sudova. Radi se ambulantno, bez rezova.

Vitrektomija - operacija za najteže oblike

Kada se krvarenje u oku ne povlači ili kada ožiljno tkivo vuče i odiže mrežnjaču, potrebna je vitrektomija. To je mikrohirurška operacija kroz otvore manje od milimetra, bez šavova, najčešće u lokalnoj anesteziji i uz odlazak kući istog dana. Iz oka se uklanjaju krv i ožiljno tkivo, a po potrebi se ubacuje gas ili silikonsko ulje koje drži mrežnjaču na mestu. Ako je ubačen gas, on se sam povuče za jednu do četiri nedelje - dok je u oku, letenje avionom nije dozvoljeno.

Ovakvu operaciju izvode najbolji očni hirurzi - subspecijalisti vitreoretinalne hirurgije, jer zahteva dodatnu obuku upravo za zadnji segment oka. U Nišu vitrektomije izvodi dr Zlatanović, subspecijalista vitreoretinalne hirurgije, u Klinici Maja, Vizantijski bulevar 33, Niš.

I jedna poštena napomena: lečenje usporava ili zaustavlja pogoršanje, a kod dela pacijenata vid se popravi - ali dijabetes ostaje doživotna bolest, pa su i kontrole očnog dna doživotne.

Put pacijenta: od uputa do kontrole

Kako sve to izgleda u praksi, korak po korak:

• Izabrani lekar u domu zdravlja daje uput za oftalmologa (a po potrebi i endokrinologa).
• Sledi pregled očnog dna u midrijazi, po potrebi sa OCT snimkom.
• Na osnovu nalaza pravi se plan: samo kontrole, laser, anti-VEGF injekcije ili, u najtežim slučajevima, vitrektomija.
• Posle intervencije idu kontrole - prvog dana, oko sedmog dana, pa dalje po dogovoru.

Možete doći i sa uputom i bez njega - objasnićemo vam svaki korak. Ako je nalaz uredan, odlazite kući sa jasnim planom sledeće kontrole.

Najčešća pitanja

Imam dijabetes i dobro vidim - zašto da idem na pregled očnog dna?

Zato što dijabetesna retinopatija dugo nema nikakve simptome. Rani znaci se vide samo na pregledu očnog dna, a kada vid počne da pada, bolest je najčešće već uznapredovala. Rano otkrivanje i pravovremeno lečenje u velikoj meri smanjuju rizik od teškog gubitka vida.

Koliko često dijabetičar treba da pregleda očno dno?

Kod tipa 2 odmah po postavljanju dijagnoze, pa najmanje jednom godišnje. Kod tipa 1 prvi pregled pet godina od dijagnoze, pa najmanje jednom godišnje. Ako promene već postoje, kontrole su češće - na 3 do 6 meseci, po proceni lekara.

Naglo mi se zamutio vid i vidim tamnu mrlju i mušice - imam šećer, šta je to?

Kod dijabetičara nagli pad vida, "paučina" ili senka u slici često znače krvarenje u staklastom telu iz krhkih novih krvnih sudova, a "zavesa" sa strane može biti znak odlubljenja mrežnjače. Oba stanja su razlog da se oftalmologu javite isti dan.

Da li injekcije u oko bole i koliko ih treba?

Daju se uz anesteziju u kapima, sam ubod traje svega nekoliko sekundi, a većina pacijenata kaže da je neprijatnost mnogo manja nego što su očekivali. Broj injekcija se ne može unapred znati - počinje se serijom, a dalje se određuje prema nalazu i OCT snimku.

Kada je potrebna vitrektomija i kako teče oporavak?

Vitrektomija je operacija za najteže oblike - kada se krvarenje u oku ne povlači ili kada ožiljno tkivo odiže mrežnjaču. Radi se mikrohirurški, bez šavova, najčešće u lokalnoj anesteziji, sa odlaskom kući istog dana. Ako se u oko stavi gas, on se sam resorbuje za jednu do četiri nedelje, a dok je u oku ne sme se leteti avionom. Vid se oporavlja postepeno, nedeljama do mesecima.

Zakažite pregled

Ako imate dijabetes, a niste sigurni kada ste poslednji put pregledali očno dno, to je znak da je vreme. Pregled je bezbolan i traje kratko, a najbrže ga zakazujete preko stranice za zakazivanje. Zakažite pregled kod dr Marka: pozovite 018 533 036 ili popunite formular na sajtu. Klinika Maja, Vizantijski bulevar 33, Niš.

Ovaj tekst je informativnog karaktera i ne zamenjuje pregled kod lekara. Za savet o vašem konkretnom stanju zakažite pregled.