Degeneracija žute mrlje: razlika suvog i vlažnog oblika

Posle šezdesete godine mnogi pacijenti opisuju istu stvar: pri čitanju se u sredini reda pojavi siva ili prazna mrlja, a ivicom oka i dalje vide sasvim dobro. Kada se tome pridruže i krive linije, kada okvir vrata, fuge između pločica ili redovi u tekstu izgledaju talasasto, najčešći uzrok je degeneracija žute mrlje, bolest koju lekari zovu i senilna degeneracija makule ili ARMD. Reč "degeneracija" zvuči zastrašujuće, pa odmah da kažemo ono najvažnije: ova bolest ne izaziva potpuno slepilo. Bočni vid ostaje očuvan i pacijent se i dalje samostalno kreće. Gubi se centralni vid, onaj kojim čitamo i prepoznajemo lica, a upravo se on može sačuvati ako se promena uhvati na vreme.

Šta je žuta mrlja i zašto starenjem strada

Makula, u narodu poznata kao žuta mrlja, zauzima svega nekoliko milimetara u sredini mrežnjače, ali od nje zavisi svaki oštar detalj koji vidimo. Kada ona oboli, ispad se javlja u samom centru slike, tamo gde usmeravamo pogled, dok periferija radi normalno.

ARMD je vodeći uzrok gubitka vida kod osoba starijih od 50 godina. Procenjuje se da je 2020. u svetu bilo oko 196 miliona obolelih i da će ih do 2040. biti blizu 288 miliona. Nije, dakle, retkost: to je najčešća bolest makule kod starijih.

Bolest ima dva oblika, suvi i vlažni, i oni se ponašaju potpuno različito.

Suvi oblik: sporo propadanje kroz godine

Suvi (atrofični) oblik je daleko češći. Zavisno od izvora, na njega otpada oko 80 do 90 odsto svih slučajeva. Makula se postepeno stanjuje, a ispod nje se talože naslage koje se zovu druze. Druze su često prvi znak koji lekar vidi na očnom dnu pre nego što pacijent bilo šta oseti, i zato se ARMD tako često otkrije na rutinskom pregledu.

Suvi oblik napreduje sporo, godinama. Gubitak vida je obično umeren, ali vremenom otežava čitanje sitnog teksta i rad izbliza.

Geografska atrofija i lekovi o kojima čitate na internetu

Kasni, teški stadijum suvog oblika zove se geografska atrofija: zone potpuno propalog tkiva u makuli. Pacijenti često pitaju za lekove koji se pominju na američkim sajtovima. Dva takva leka odobrena su u SAD 2023. godine, ali ne i u Evropi, jer regulatorno telo nije našlo klinički značajnu korist za vid. Odobrenog lečenja geografske atrofije u Evropi za sada nema.

Vlažni oblik: svaki deseti slučaj, ali najveći deo teškog gubitka vida

Kod vlažnog (neovaskularnog) oblika ispod mrežnjače rastu novi, nenormalni krvni sudovi. Oni propuštaju tečnost i krv, makula otiče i na kraju se stvara ožiljak. Vid ovde ne pada godinama, nego nedeljama.

Vlažni oblik čini oko 10 odsto svih slučajeva ARMD, ali izaziva oko 90 odsto teških gubitaka vida kod ove bolesti. Zato se tretira kao stanje koje ne trpi odlaganje. Suvi oblik može da pređe u vlažni, pa se ni on ne "otpisuje" nego redovno prati.

Simptomi degeneracije žute mrlje

Prvi znak je najčešće zamućena ili izobličena zona u centru vida. Pregled makule je potreban ako primetite nešto od sledećeg:

• prave linije izgledaju talasasto ili krivo (metamorfopsije)
• u samom centru vida stalno stoji senka ili prazno polje
• predmeti izgledaju veći ili manji nego što jesu
• lica se teže prepoznaju, a čitanje ide sve teže iako bočni vid radi normalno
• pojačana osetljivost na jako svetlo, ponekad treperenje

Bolest je bezbolna, a oko spolja izgleda potpuno normalno. U ranoj fazi simptoma može uopšte ne biti, naročito ako je zahvaćeno jedno oko, jer zdravo oko "pokriva" ispad. Zato se promena često primeti slučajno, kada se jedno oko zakloni.

Kada se javljate odmah

Odmah, istog dana, javljate se ako vid naglo padne, ako se pojavi tamna zavesa ili senka koja se navlači preko vidnog polja, ili ako je oko crveno i bolno. Zavesa preko oka nije znak ARMD nego mogućeg odlubljenja mrežnjače, a to je hitno stanje.

Amslerova mreža: test od pola minuta kod kuće

Amslerova mreža je kvadratna mreža sa tačkom u sredini, najkorisnija provera koju pacijent radi sam kod kuće, jednom dnevno:

• Stavite naočare koje inače nosite za čitanje.
• Držite mrežu na 30 do 40 cm od lica, uz dobro osvetljenje.
• Pokrijte jedno oko dlanom.
• Otkrivenim okom gledajte pravo u tačku u sredini i ne skrećite pogled sa nje.
• Dok gledate u tu tačku, obratite pažnju da li su sve linije prave ili neke deluju talasasto, zamućeno, tamno ili prazno.
• Ponovite sa drugim okom.

Ako primetite bilo koju zonu koja je talasasta, tamnija, prazna ili zamućena, javite se oftalmologu odmah. Amslerova mreža ne zamenjuje pregled. Ona služi da promenu uhvatite između dva pregleda.

Ko je u riziku

Rizik je veći kod osoba koje imaju:

• više od 50 godina
• naviku pušenja
• ARMD u porodici
• povišen krvni pritisak ili holesterol
• prekomernu telesnu težinu i ishranu bogatu zasićenim mastima

Pušenje je faktor koji možete da promenite danas

Pušenje je najvažniji faktor rizika na koji pacijent zaista može da utiče. Studije pokazuju da pušači imaju otprilike dva do četiri puta veći rizik od ove bolesti nego oni koji nikada nisu pušili. Prestanak pomaže: rizik bivših pušača se kroz godine apstinencije postepeno približava riziku nepušača.

Dijagnoza: očno dno, OCT i angiografija

Dijagnostika je bezbolna. Zenice se prošire kapima, lekar pogleda očno dno, a glavnu reč zatim ima OCT (optička koherentna tomografija). Taj snimak razlaže makulu na slojeve i otkriva i najmanju tečnost ispod mrežnjače, pa se po njemu procenjuje da li je vlažni oblik aktivan i kada je vreme za sledeću injekciju. Fluoresceinska angiografija služi za početnu potvrdu nenormalnih krvnih sudova, dok dalje praćenje terapije ide neinvazivnim OCT snimcima.

Anti-VEGF injekcije: šta realno donose

Vlažni oblik se leči anti-VEGF injekcijama i to je danas prva linija terapije. Lek blokira VEGF, protein koji podstiče rast nenormalnih krvnih sudova, i daje se vrlo tankom iglom direktno u oko. Oko se pre toga obamrljuje kapima, procedura se radi ambulantno i pacijent posle odlazi kući. Ozbiljne komplikacije su retke: infekcija oka se javlja kod manje od jedne na 2.000 injekcija.

Standardni početak je tri injekcije, jedna mesečno, a dalje se razmak određuje prema nalazu na OCT snimku. Ako bolest miruje, razmak se postepeno produžava; ako se aktivnost vrati, skraćuje se. Terapija je dugotrajna i traži redovne kontrole, često godinama.

Realno očekivanje je važno. Uvođenje anti-VEGF terapije je znatno popravilo prognozu vlažnog oblika i kod velike većine pacijenata zaustavlja napredovanje, a kod dela i popravlja vid. Ali ono što je već postalo ožiljak ne može da se vrati, zato je vreme presudno. Iste injekcije primenjuju se i kod otoka makule izazvanog šećernom bolešću, o čemu smo pisali u vodiču o dijabetesu i vidu i na stranici o hirurgiji dijabetesne retinopatije. Toj temi, promenama makule kod dijabetesa, posvećena je i doktorska disertacija doc. dr Marka Zlatanovića.

AREDS2 dodaci: kome pomažu, a kome ne

Za suvi oblik ne postoji lek koji ga vraća, ali se napredovanje može usporiti. Velike studije AREDS i AREDS2 pokazale su da odgovarajuća kombinacija dodataka smanjuje rizik od prelaska iz srednjeg u uznapredovali oblik za oko 25 odsto. AREDS2 formula sadrži dnevno:

• vitamin C 500 mg
• vitamin E 400 IU
• lutein 10 mg
• zeaksantin 2 mg
• cink 80 mg
• bakar 2 mg

Dva upozorenja koja se retko čuju u apoteci. Prvo, ovi dodaci ne sprečavaju nastanak bolesti: koriste onima koji već imaju srednji ili uznapredovali oblik. Drugo, pušači i bivši pušači ne smeju stariju AREDS formulu sa beta-karotenom, jer on kod njih povećava rizik od raka pluća, i zato je AREDS2 zamenio beta-karoten luteinom i zeaksantinom. Pre kupovine pitajte lekara koja vam je formula potrebna.

Krive linije ne znače uvek degeneraciju

Iste simptome, krive linije i mrlju u centru slike, daju i rupa u makuli i epiretinalna membrana. To su druge dijagnoze i one se ne leče injekcijama nego operacijom. Razliku pokazuje OCT snimak, a detalje o tim stanjima naći ćete u tekstu o žutoj mrlji, rupi u makuli i epiretinalnoj membrani i na stranici o hirurgiji žute mrlje. Ove najsloženije zahvate na mrežnjači izvode subspecijalisti vitreoretinalne hirurgije.

Šta možete sami

• prestanite da pušite, to je najveća pojedinačna korist
• jedite tamno zeleno lisnato povrće, žuto voće i povrće i ribu
• držite krvni pritisak, holesterol i težinu pod kontrolom
• nosite naočare za sunce zbog UV zračenja
• radite Amslerov test i dolazite na zakazane kontrole
• pitajte lekara o pomagalima za slabovide, lupe i elektronska pomagala znatno olakšavaju čitanje

Najčešća pitanja

Koja je razlika između suvog i vlažnog oblika?

Suvi oblik je daleko češći, oko 80 do 90 odsto svih slučajeva, i napreduje sporo kroz godine: makula se stanjuje i ispod nje se talože druze. Vlažni oblik je ređi, ali opasniji, jer nenormalni krvni sudovi propuštaju tečnost pa vid može da se pogorša za nedelje. Iako čini oko 10 odsto slučajeva, vlažni oblik izaziva oko 90 odsto teških gubitaka vida kod ove bolesti.

Da li ću oslepeti od degeneracije žute mrlje?

Ova bolest ne izaziva potpuno slepilo. Periferni vid ostaje očuvan, pa se pacijent samostalno kreće. Gubi se centralni vid, kojim se čita i prepoznaju lica. Vlažni oblik se leči injekcijama koje kod velike većine pacijenata zaustave napredovanje, a suvi se prati i usporava.

Koliko injekcija je potrebno i da li se osete?

Oko se pre injekcije obamrljuje kapima, pa se ubod uglavnom oseti kao kratak pritisak, a ne kao bol. Procedura je ambulantna. Standardni početak je tri injekcije, jedna mesečno, a dalje se broj i razmak određuju prema OCT nalazu.

Pomažu li vitamini za oči?

Pomažu, ali ne svima i ne kao prevencija. Koriste osobama koje već imaju srednji ili uznapredovali oblik bolesti, i to formula AREDS2. Osobama bez bolesti dodaci ne sprečavaju njen nastanak.

Imam i sivu mrenu, da li operacija katarakte pomaže?

Siva mrena (katarakta) i degeneracija žute mrlje mogu postojati istovremeno i to su dva odvojena problema. Operacijom katarakte se menja zamućeno sočivo, ali ona ne leči makulu, pa je pre zahvata potrebno znati u kakvom je stanju makula. Više o samom zahvatu pročitajte u vodiču kroz operaciju katarakte.

Zakažite pregled

Ako primećujete krive linije, sivu mrlju u sredini slike ili vam čitanje ide sve teže, ne čekajte da smetnje same prođu. Pregled očnog dna i OCT snimak brzo pokazuju o kom je obliku reč, a kod vlažnog oblika svaka nedelja je važna. Zakazivanje traje minut. Zakažite pregled kod dr Marka: pozovite 018 533 036 ili popunite formular na sajtu. Klinika Maja, Vizantijski bulevar 33, Niš.

Ovaj tekst je informativnog karaktera i ne zamenjuje pregled kod lekara. Za savet o vašem konkretnom stanju zakažite pregled.