Rupa u makuli: zašto se ne odlaže i kako teče operacija

Prvo se obično pomisli na naočare. Slova u sredini reda kao da se gube, ivica vrata deluje blago kriva, a u centru slike stoji siva ili prazna mrlja koja se pomera zajedno sa pogledom. Nova dioptrija tu ništa ne menja. Ako vam je posle pregleda očnog dna rečeno da imate rupu u makuli, poznatu i kao makularna rupa, reč je o otvoru u samom centru mrežnjače, na mestu kojim čitate i prepoznajete lica. Ovaj tekst objašnjava kako taj otvor nastaje, po čemu se prepoznaje, zašto vreme utiče na ishod, kako teče operacija i šta se očekuje posle nje. Širu sliku o bolestima centra mrežnjače dali smo u tekstu o žutoj mrlji, rupi u makuli i epiretinalnoj membrani, a ovde ulazimo u samu rupu.

Šta je rupa u makuli i zašto nastaje

Mrežnjača je tanak sloj u dnu oka koji prima sliku. Njen centar, veličine svega nekoliko milimetara, zove se žuta mrlja ili makula. Iz nje dolazi sav oštar vid: čitanje, prepoznavanje lica, uvlačenje konca u iglu. Sve ostalo, ceo bočni vid, dolazi iz okolne mrežnjače.

Rupa u makuli je otvor u tkivu na tom centralnom mestu. Nije reč o rupi kroz zid oka, nego o defektu u samom sloju mrežnjače. Pošto je tačno u centru, i mali otvor pravi nesrazmerno velike smetnje: nedostaje upravo ono što gledate.

Najčešći uzrok je uobičajena promena koja ide sa godinama. Unutrašnjost oka ispunjava staklasto telo, providni gel. Vremenom se ono skuplja i odvaja od mrežnjače, što je normalan događaj kroz koji prođe većina ljudi. Kod dela pacijenata gel pri odvajanju ostane zalepljen baš za makulu, pa je vuče i rasteže. Tkivo se prvo udubi i istanji, a zatim se u njemu otvori rupa.

Rupa može da nastane i posle nečega drugog u oku: povrede, kod visoke kratkovidosti, posle dugotrajnog otoka makule ili ranijih operacija u oku. Zato lekar, kada nađe rupu, pregleda i ostatak očnog dna na oba oka.

Rupa u makuli se najčešće javlja posle šezdesete godine i nešto je češća kod žena. Nije ista stvar kao epiretinalna membrana, providna opna koja makulu nabora sa spoljne strane, iako obe daju krive linije i mutan centar slike.

Znaci po kojima se prepoznaje

Rupa u makuli ne boli. Oko spolja izgleda potpuno normalno, bez crvenila i sekreta, pa se promena često primeti sasvim slučajno, kada se jedno oko iz nekog razloga zaklopi. Zdravo oko dugo pokriva posao oba.

Ono što se menja jeste slika u samom centru vidnog polja:

• prave linije deluju krivo ili talasasto: dovratak, fuge između pločica, redovi teksta
• slova beže ili nedostaju iz sredine reda pri čitanju, dok se krajevi reda vide
• u sredini slike stoji siva, tamna ili prazna mrlja koja se pomera sa pogledom
• lica se teže prepoznaju, iako se u prostoru snalazite normalno
• sitan tekst se čita sve teže i uz sve jače svetlo

Ove smetnje se razvijaju kroz nedelje i mesece i traže pregled u razumnom roku, ne isti sat. Nešto sasvim drugo je nagla senka ili zavesa koja ulazi sa strane vidnog polja, iznenadni pljusak novih mušica pred očima sa bleskovima svetla, ili nagli pad vida bez bola. To su znaci koji ne trpe čekanje i o njima smo pisali na stranici kada je hitno.

Kod kuće se makula najlakše prati tako što svako oko proverite posebno. Pokrijete jedno oko dlanom, sa naočarima za čitanje pogledate u nešto sa pravim linijama, na primer u ram prozora ili u Amslerovu mrežu ako ste je dobili, pa isto ponovite drugim okom. Ako linije deluju krivo ili deo mreže nedostaje, to je razlog za pregled.

Zašto se sa rupom ne odugovlači

Ovo je najvažniji deo teksta i vredi ga reći bez uvijanja. Rupa u makuli po pravilu ne zarasta sama. Kod malog broja ljudi se zatvori spontano, obično kada je vrlo mala i sveža, ali se na to ne računa i ne čeka se mesecima da bi se videlo.

Vreme je važno iz jednostavnog razloga. Rupa se vremenom širi, a tkivo oko nje se rasteže i istanjuje. Ivice sveže rupe se lakše približe i srastu nego ivice rupe koja godinu dana stoji otvorena, a receptori u centru makule koji su dugo bili razmaknuti teže se oporave i kada se otvor zatvori. Zato izgledi za zatvaranje rupe i za oporavak vida zavise pre svega od dve stvari: koliko je rupa velika i koliko dugo postoji.

To ne znači da je posredi hitan slučaj koji se meri satima, niti da je posle dužeg vremena sve izgubljeno. Znači samo da odlaganje nema nijednu dobru stranu. Procenu za vaše oko daje lekar posle pregleda i snimka.

Pregled i OCT snimak: šta pokazuje nalaz

Pregled počinje širenjem zenica kapima. Posle toga lekar pregleda očno dno i vidi promenu na makuli, ali sam pogled kroz sočivo ne može da kaže koliko je rupa duboka i da li prolazi kroz sve slojeve.

Odgovor daje OCT snimak, optička koherentna tomografija. Snimanje traje nekoliko sekundi po oku, aparat ne dodiruje oko i ne boli. Na preseku se vidi da li je rupa pune debljine ili je tkivo samo istanjeno, kolika je u mikrometrima, da li se ivice odvajaju, da li ima otoka i da li staklasto telo još vuče makulu. Upravo od tih detalja zavisi da li se predlaže operacija i kakav se oporavak očekuje.

Snimak sa prvog pregleda postaje merilo za sve kasnije. Zato se stari nalazi čuvaju i nose na kontrolu. Kako izgleda ceo pregled očnog dna, opisali smo u tekstu o oftalmološkom pregledu i pregledu očnog dna. Nalaz na papiru tumači lekar koji vas je pregledao; ovaj tekst objašnjava pojmove, ali ne može da zameni tu procenu.

Kako teče operacija i šta radi gasni mehur

Za rupu u makuli ne postoje kapi, injekcije ni laser koji je zatvaraju. Jedino lečenje koje deluje na uzrok jeste operacija, vitrektomija. To je mikrohirurški zahvat na zadnjem delu oka i izvode ga subspecijalisti vitreoretinalne hirurgije.

Zahvat ima tri koraka. Kroz tri otvora na belini oka, promera oko pola milimetra, uklanja se staklasto telo koje vuče makulu. Zatim hirurg pod mikroskopom, mikropincetama, oljušti unutrašnju graničnu membranu, najtanji sloj na površini mrežnjače oko rupe, i time oslobodi tkivo zatezanja da bi ivice mogle da se približe. Pošto je taj sloj providan, koristi se boja koja ga učini vidljivim. Na kraju se prostor u oku ispuni gasom.

Gas je tu ključan i vredi razumeti šta radi. On ne zašiva ništa. Mehur je lakši od tečnosti u oku i uvek pluta nagore, pa kada se glava drži u položaju koji hirurg odredi, mehur naleže tačno na makulu i iznutra drži ivice rupe priljubljene dok ne srastu. Zbog toga se posle operacije rupe u makuli po pravilu propisuje položaj lica okrenutog nadole. Zašto je to tako i kako se to praktično izdrži, detaljno smo objasnili u tekstu o oporavku posle operacije mrežnjače.

Operacija se najčešće radi u lokalnoj anesteziji. Oko se ne vadi iz duplje, pacijent tokom zahvata oseća dodir i vidi svetlo, ali ne i bol. Više o samoj vitrektomiji, pripremi i toku zahvata napisali smo u tekstu o operaciji mrežnjače i vitrektomiji.

Oporavak: položaj glave, gas i povratak na svakodnevne stvari

Prvih dana oko je osetljivo, može da suzi i da bude blago crveno. Kapi se uzimaju po rasporedu koji dobijete, oko se ne trlja, a fizički napor, saginjanje, bazen i prašnjavi poslovi se odlažu dok lekar ne kaže drugačije.

Dve stvari iznenade pacijente koji nisu unapred upozoreni. Prva je da se dok je gas u oku na tom oku vidi vrlo slabo, najčešće samo svetlo i senke. To nije znak da operacija nije uspela. Kako se mehur povlači, pacijent vidi vodoravnu liniju koja se njiše i polako spušta, a ispod nje se vid vraća prvi. Koliko to traje zavisi od vrste gasa, pa vredi pitati koji je gas korišćen kod vas.

Druga je bezbednosna i nije stvar osećaja: dok god ima gasa u oku, ne sme se leteti avionom ni ići na velike planinske visine, jer se mehur na manjem spoljnom pritisku širi i podiže pritisak u oku. Isto tako, svakom anesteziologu se mora reći da imate gas u oku, ako biste u tom periodu morali na neku drugu intervenciju. Zeleno svetlo za let daje lekar posle pregleda kojim se potvrdi da gasa više nema.

Vid se posle zatvaranja rupe popravlja postepeno, kroz mesece, a ne dane. Kriva slika obično nestaje sporije nego što se vraća oštrina i kod dela ljudi ostane blago izobličenje. Kod odraslih koji još imaju svoje prirodno sočivo, ono se posle vitrektomije po pravilu brže zamuti nego što bi inače; to nije komplikacija nego očekivan tok i rešava se kasnije operacijom katarakte. Posle operacije se javljate odmah ako se pojavi jak bol koji ne prolazi, nagli pad vida posle perioda u kom je bio bolji, crvenilo koje se iz dana u dan pogoršava ili roj novih mušica sa bleskovima svetla.

Gde se pregled i operacija rade u Nišu

Doc. dr Marko Zlatanović je očni hirurg i subspecijalista vitreoretinalne hirurgije, dakle lekar čiji je uži posao mrežnjača, makula i staklasto telo. Pregled, OCT snimak i operacije se rade u Klinici Maja u Nišu, na Vizantijskom bulevaru 33, pa pacijenti sa juga Srbije ne moraju da putuju dalje. Kod rupe u makuli je praktično važno i to da vas isti lekar prati posle operacije, jer se odluke o položaju glave, kapima i povratku aktivnostima donose prema nalazu, a ne prema opštem pravilu. Opis zahvata na centru mrežnjače stoji i na stranici o hirurgiji žute mrlje.

Najčešća pitanja

Da li rupa u makuli može sama da se zatvori?

Kod malog broja ljudi se sveža i vrlo mala rupa zatvori spontano. To se dešava, ali se na to ne računa i ne čeka se mesecima da bi se videlo, jer se rupa u međuvremenu obično širi. Odluku da li se prati ili operiše donosi lekar na osnovu OCT snimka.

Da li se vid vraća posle operacije?

Kod većine operisanih vid se posle zatvaranja rupe popravi, ali se ne vraća uvek na nivo od pre bolesti. Koliko se vrati zavisi od veličine rupe, od toga koliko dugo je stajala otvorena i od stanja ostatka mrežnjače. Oporavak je postepen i meri se mesecima. Procenu za vaše oko daje lekar posle pregleda.

Koliko dugo se drži položaj glave posle operacije?

Zavisi od nalaza i od gasa koji je korišćen: kod nekih pacijenata je to nekoliko dana, kod drugih duže. Tačan broj sati dnevno i broj dana daje hirurg posle operacije. To uputstvo ima prednost nad bilo kojim opštim savetom sa interneta, uključujući i ovaj tekst.

Da li operacija boli?

Zahvat se najčešće radi u lokalnoj anesteziji, oko je umrtvljeno i pacijent tokom operacije oseća dodir i vidi svetlo, ali ne i bol. Prvih dana posle zahvata oko može da bude osetljivo i da peče, što se smiruje uz propisane kapi. Jak bol koji ne prolazi nije očekivan i razlog je da pozovete kliniku.

Mogu li kapi, injekcije ili laser da zatvore rupu?

Ne. Injekcije u oko koriste se kod drugih stanja makule, na primer kod vlažne degeneracije ili otoka makule, ali rupu ne zatvaraju. Za rupu u makuli jedino lečenje koje deluje na uzrok jeste vitrektomija sa gasnom tamponadom.

Da li rupa može da nastane i na drugom oku?

Kod manjeg broja pacijenata se rupa vremenom javi i na drugom oku, pa se i to oko kontroliše i povremeno proverava kod kuće, gledanjem u prave linije. Ako se na zdravom oku pojave krive linije ili mrlja u centru, ne čeka se zakazani termin nego se javlja ranije.

Da li ću oslepeti od rupe u makuli?

Rupa pogađa centar vidnog polja i može ozbiljno da oslabi čitanje i prepoznavanje lica na tom oku, ali ne dira bočni vid, pa se snalaženje u prostoru zadržava. Koliko će vid biti oslabljen razlikuje se od oka do oka i procenjuje se na pregledu, a ne po opštem pravilu.

Gde mogu da uradim OCT snimak makule u Nišu?

U Klinici Maja, Vizantijski bulevar 33, Niš. Termin se zakazuje telefonom na 018 533 036 ili preko stranice za zakazivanje.

Zakažite pregled

Ako vam slova beže iz sredine reda, ako linije deluju krivo ili u centru slike stoji mrlja koja se pomera sa pogledom, pregled sa OCT snimkom je najkraći put do jasnog odgovora šta se dešava i da li nešto treba raditi sada. Kod rupe u makuli raniji pregled znači i bolje izglede, pa nema razloga da se čeka da smetnje same prođu. Doc. dr Marko Zlatanović pregleda i operiše u Klinici Maja u Nišu. Pozovite 018 533 036 ili popunite formular na sajtu. Klinika Maja, Vizantijski bulevar 33, Niš.

Ovaj tekst je informativnog karaktera i ne zamenjuje pregled kod lekara. Nalaz sa vašeg OCT snimka i uputstva koja ste dobili od svog hirurga, posebno o položaju glave i o letu avionom, imaju prednost nad opštim objašnjenjima iz ovog teksta.