Ahmed valvula: operacija kada kapi i laser ne pomažu

Ako vam je lekar rekao da kapi više ne drže pritisak, verovatno ste izašli iz ordinacije sa osećajem da su vam se vrata zatvorila. Nisu. Kada ni kapi ni laser ne spuste očni pritisak dovoljno, na red dolazi operacija, a jedno od rešenja za teže slučajeve je Ahmed valvula - mali drenažni implant koji oku pravi novi put za oticanje tečnosti. Pacijenti je zovu "ventil u oku" ili "cevčica u oku", i to je prilično tačan opis. Objašnjavamo kako valvula radi, kome se ugrađuje, kako izgleda zahvat i šta možete da očekujete posle njega.

Šta je Ahmed valvula i kako radi

U oku se stalno stvara bistra tečnost, očna vodica, i isto tako stalno otiče kroz prirodni odvod u komornom uglu. Kod glaukoma taj odvod ne radi kako treba, tečnost se nakuplja i pritisak raste, a povišen pritisak vremenom oštećuje očni nerv. O tome kako bolest nastaje i zašto godinama ne daje simptome pisali smo u tekstu glaukom - tihi kradljivac vida.

Drenažni implant zaobilazi pokvareni odvod. Sastoji se iz dva dela: meke silikonske cevčice i tanke zakrivljene pločice koja naleže na beonjaču. Cevčica odvodi očnu vodicu iz prednje komore oka do pločice, a odatle se tečnost upija u okolno tkivo i vraća u krvotok. Umesto puta koji je zatvoren, oko dobija novi.

Ono po čemu se Ahmedova valvula razlikuje od drugih implanata jeste ventil. Dve tanke silikonske membrane formiraju komoricu koja propušta tečnost tek kada pritisak pređe otprilike 8 do 12 mmHg, a ispod te vrednosti se zatvara. Zahvaljujući tome oko je zaštićeno od hipotonije, odnosno preniskog pritiska u prvim danima posle operacije, a to je stanje koje i samo može da našteti vidu. Ventilski sistem je u upotrebi od 1993. godine, dakle nije reč o eksperimentalnoj metodi, nego o zahvatu sa više od tri decenije kliničke primene.

Po čemu se razlikuje od trabekulektomije

Trabekulektomija je klasična filtraciona operacija glaukoma i za mnoge pacijente i dalje prvi izbor. Implant nije automatski "bolji": kod očiju koje ranije nisu operisane petogodišnje praćenje pokazalo je nešto lošiji ishod za cevčicu nego za trabekulektomiju, dok je kod prethodno operisanih očiju odnos obrnut. Izbor operacije zavisi pre svega od toga šta je vašem oku već rađeno, a ne od toga koja je metoda "modernija".

Kada se ugrađuje Ahmed valvula

Osnovna indikacija je kratka: kada kapi i laser nisu dovoljno spustili očni pritisak. Iza te rečenice stoji nekoliko tipičnih situacija.

Kada kapi i laser više ne drže pritisak

Pacijent uzima dve, tri ili četiri vrste kapi, prošao je i lasersku proceduru, a pritisak i dalje oštećuje očni nerv. Kada se na kontrolama vidi da vidno polje nastavlja da se sužava uprkos maksimalnoj terapiji, čekanje ne donosi ništa dobro.

Kada je prethodna operacija glaukoma propala

Dešava se da se filtracioni put posle trabekulektomije zatvori ožiljkom i pritisak se vrati. Drenažni implanti su se pokazali kao dobro rešenje i kod takvih očiju, kao i kod očiju sa ožiljno izmenjenom veznjačom posle više operacija ili povreda, gde nova trabekulektomija više nije opcija.

Neovaskularni glaukom kod dijabetesa i tromboze

Ovo je najteži oblik i istovremeno onaj kod kojeg drenažni implant često nema pravu alternativu. Kada mrežnjača ostane bez dovoljno kiseonika - najčešće kod uznapredovale dijabetesne retinopatije, ali i posle tromboze vene mrežnjače - organizam luči faktor rasta koji stvara nove, nekvalitetne krvne sudove. Oni izrastu na dužici i u komornom uglu, zatvore ga i pritisak naglo skoči, često preko 40 mmHg.

Laser mrežnjače leči uzrok i obavezan je deo terapije, ali kod očiju sa opsežno sraslim uglom sam ne spušta pritisak. Tada je potreban implant, i to rano: rano hirurško zbrinjavanje povezuje se sa boljom kontrolom pritiska i boljim vidnim ishodom. Zbog te veze sa mrežnjačom ovaj oblik glaukoma traži hirurga koji poznaje i prednji i zadnji segment oka. Ako imate dijabetes, vredi pročitati i vodič dijabetes i vid, a o lečenju promena na mrežnjači pišemo na stranici hirurgija dijabetesne retinopatije.

Sekundarni i dečji glaukom

Implant se koristi i kod glaukoma nastalog posle upale unutrašnjih struktura oka, povrede, vitrektomije ili transplantacije rožnjače, kao i kod dece - kod urođenog glaukoma posle neuspelih ranijih operacija i kod glaukoma posle operacije urođene sive mrene (katarakte). Za najmlađe pacijente postoji poseban model sa manjom pločicom.

Kako teče operacija, korak po korak

Zahvat se radi ambulantno i traje otprilike sat vremena, pa ne ostajete u bolnici. Oko se potpuno obezboli lokalnom anestezijom, uz blagu sedaciju: budni ste, ali opušteni i ne osećate bol. Kapak se drži otvoren malim držačem, pa ne morate da brinete hoćete li trepnuti.

Tok operacije, jednostavnim rečima:

• Otvara se veznjača u gornjem spoljašnjem delu oka, ispod kapka.
• Pločica valvule se postavlja i prišiva na beonjaču, oko centimetar od ivice rožnjače.
• Cevčica se skrati i pažljivo uvede u prednju komoru oka, ispred dužice.
• Cevčica se prekriva zaštitnom zakrpom da vremenom ne bi probila veznjaču.
• Veznjača se vraća na mesto i zašije.

Implant ostaje u oku trajno. Ne osećate ga, i obično se ne vidi - eventualno tek ako se podigne kapak ili se oko širom otvori. U Klinici Maja ove zahvate izvodi doc. dr Marko Zlatanović, subspecijalista vitreoretinalne hirurgije.

Oporavak: šta da očekujete prvih nedelja

Prvo veče oko je pokriveno zavojem koji ostaje preko noći, pa je potrebno da vas neko odveze kući. Kada anestezija popusti, oko može da bude osetljivo; bol obično nije jak i smiruje se običnim analgetikom.

Prvih nedelja oko je crveno i blago otečeno, suzi, smeta mu jako svetlo i javlja se osećaj "kao da je nešto u oku" - to su konci, koji se sami resorbuju za oko četiri nedelje. Vid je zamućen i kod većine pacijenata se bistri za jednu do dve nedelje, a potpuno zarastanje traje četiri do osam nedelja. Čitanje i televizija dozvoljeni su već prvih dana, a lakšem poslu se najčešće vraćate za jednu do dve nedelje.

Pravila za prve nedelje

• bez dizanja tereta, saginjanja i naprezanja
• bez trljanja oka
• bez plivanja nekoliko nedelja
• plastični štitnik preko oka tokom spavanja
• kapi tačno po šemi koju dobijete, bez preskakanja

Posle operacije dobijate kortikosteroidne kapi protiv upale i ožiljavanja i antibiotske protiv infekcije, obično mesec do dva, po šemi koja se menja na kontrolama. Kapi za glaukom na operisanom oku se najčešće privremeno ukidaju, pa se po potrebi vraćaju.

Kontrole i hipertenzivna faza

Šema kontrola je gusta na početku: pregled sutradan, zatim jednom nedeljno prvih nekoliko nedelja, pa sve ređe kako se oko smiruje. Na svakoj kontroli meri se pritisak i prilagođava terapija.

Jednu stvar treba da znate unapred, da vas ne uplaši. Kod većeg dela pacijenata pritisak posle početnog pada ponovo poraste, negde oko četvrte do šeste nedelje, dok se oko pločice formira kapsula. To se zove hipertenzivna faza i najčešće se povuče u roku od oko šest meseci. Leči se kapima i digitalnom masažom oka. Skok pritiska u tom periodu nije znak da je operacija propala - to je očekivana faza, i upravo zbog nje se kontrole ne preskaču.

Šta operacija može, a šta ne može

Cilj operacije je da se zaustavi dalje propadanje vida, a ne da se vrati vid koji je već izgubljen: oštećenje očnog nerva kod glaukoma je trajno. Kod neovaskularnog glaukoma vidna oštrina ponekad i dalje slabi zbog osnovne bolesti mrežnjače, iako je pritisak dobro kontrolisan.

Ono čemu operacija služi jeste spuštanje pritiska, a kod dela pacijenata i manja potreba za kapima. Koliko će pritisak pasti i da li će terapija moći da se smanji razlikuje se od oka do oka i ne može se obećati unapred. Kod neovaskularnog glaukoma polazni pritisak je po pravilu visok, pa je i cilj skromniji: dovesti ga u opseg koji više ne oštećuje nerv.

Kao i svaka operacija, i ova nosi rizike: prolazno nizak pritisak, krv u prednjoj komori, oteklinu rožnjače, retko duple slike ili infekciju. Rane komplikacije su ipak ređe nego kod trabekulektomije, a odluka nije nepovratna - ako se pojavi problem, cevčica može da se koriguje ili ukloni.

Najčešća pitanja

Kada se ugrađuje Ahmed valvula?

Kada kapi i laser više ne spuštaju očni pritisak dovoljno da zaustave oštećenje očnog nerva, kada je prethodna operacija glaukoma propala i kod težih oblika kao što je neovaskularni glaukom. Odluku donosi hirurg na osnovu pritiska, stanja vidnog polja i toga šta je oku ranije rađeno.

Da li operacija boli i koliko traje?

Zahvat traje otprilike sat vremena i radi se ambulantno. Oko se potpuno obezboli lokalnom anestezijom uz blagu sedaciju, pa tokom operacije ne osećate bol. Prvih dana oko može da bude osetljivo, ali ta nelagodnost obično nije jaka.

Da li se valvula vidi i da li se oseća u oku?

Ne. Implant ostaje trajno u oku, ali se ne oseća i obično se ne vidi - eventualno tek ako se podigne kapak. Pločica stoji pod veznjačom, u gornjem spoljašnjem delu oka, a cevčica je tanka i prekrivena zakrpom.

Da li ću posle operacije prestati da koristim kapi za glaukom?

Ne uvek. Kapi se na operisanom oku najčešće privremeno ukidaju, ali se kod dela pacijenata kasnije vraća deo terapije, u manjem obimu nego ranije. Cilj operacije nije nužno kraj kapi, nego pritisak koji više ne oštećuje očni nerv.

Zašto mi je pritisak porastao mesec dana posle operacije?

Najverovatnije je reč o hipertenzivnoj fazi, očekivanom skoku pritiska dok se oko pločice formira kapsula. Javlja se kod većine pacijenata i obično se povuče tokom prvih šest meseci, uz kapi i digitalnu masažu oka. Zato su kontrole u tom periodu obavezne.

Zakažite pregled

Ako vam je rečeno da kapi više ne drže pritisak, sledeći korak nije čekanje nego procena: pregled pokazuje koliko je nerv oštećen i koja operacija ima smisla za vaše oko. Više o hirurškim mogućnostima pročitajte na stranici operacija glaukoma, a termin dogovarate kroz zakazivanje.

Zakažite pregled kod dr Marka: pozovite 018 533 036 ili popunite formular na sajtu. Klinika Maja, Vizantijski bulevar 33, Niš.

Ovaj tekst je informativnog karaktera i ne zamenjuje pregled kod lekara. Za savet o vašem konkretnom stanju i o tome da li je drenažni implant rešenje za vas, zakažite pregled.